当前位置： 兰桂坊 > 兰桂坊历史 > 一文梳理慢性胰腺炎的内镜治疗
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文献剪影
慢性胰腺炎（CP）的发病率约为50/，腹痛是其最常见的症状。约有75%的患者发病初始即表现为腹痛，疾病过程中几乎所有患者都会出现腹痛。
CP疼痛的病理生理学是相当复杂的，不仅包括由于胰管狭窄或结石引起的胰管内高压，还包括神经病变、外周神经敏感化和局部或系统性并发症如假性囊肿和胆管狭窄。梗阻性病因引起的疼痛患者，如胰管狭窄和结石，适合内镜治疗。
CP内镜治疗的主要方法包括：
经内镜逆行胰管造影（ERP）伴胰管清理；
体外震波碎石术（ESWL）粉碎大结石；
胰管放置支架；
超声内镜（EUS）也作为一项补充性诊断和治疗手段用于CP的内镜治疗。
来自印度亚洲胃肠病研究所的NabiZ和LakhtakiaS专门在DigestiveEndoscopy撰文，探讨了内镜治疗CP及其相关并发症的作用。
内镜治疗疼痛
对于梗阻性CP，内镜治疗是首选的初始治疗方法，患者的早期和持续的疼痛缓解率分别为88%和67%。
狭窄性疾病内镜治疗包括ERP伴胰管支架置入和/或狭窄扩张。
对于显性结石病患者，内镜治疗包括碎石术及内镜清理碎石。在考虑内镜治疗前，明确适应证是十分重要的。需要记录结石负荷（单发还是多发）、位置（胰头或体部还是尾部，胰管内还是实质的）和结石的性质（不透射线的或射线可透过的），以及胰管狭窄的特征。
理想的内镜治疗候选患者包括胰头单一的显性狭窄或孤立性结石。对于弥漫性疾病患者，如多灶性狭窄或广泛的胰腺钙化从胰头部延伸到胰体和尾部，可能内镜治疗效果不佳。
内镜治疗胰管结石
ERP加取石可以充分清理小的、非嵌顿的胰管内结石（＜5mm）。
对于大结石（≥5mm），推荐体外冲击波碎石术（ESWL）碎石。
射线可透过的结石在ESWL时X射线很难定位，对于这类患者，可以留置鼻-胰管有利于定位结石。由于并发症风险高，尤其是网篮卡顿，所以不提倡机械碎石术用于胰管结石。
胰管碎石术：
ESWL和胰管镜辅助
ESWL治疗胰管结石
推荐ESWL用于粉碎大的（≥5mm）、位于胰头或体部的胰管结石。
没有胰管狭窄的情况下，单纯ESWL可使60%的患者获得充分的疼痛缓解。对于碎石不完全或同时存在狭窄的患者，需要ERP以获得充分的胰管减压。
多项研究已证实ESWL治疗胰管大结石的有用性。一项meta分析显示，ESWL的完全碎石率为86.3%，完全胰管清除率为69.8%，随访期间完全疼痛缓解率为64.2%。尽管ESWL在大多数患者是成功的，仍有约25%的患者长期随访期间会结石复发。大的和多发结石、结石位于胰尾部、存在狭窄和CT扫描提示平均结石密度高是需要更多次ESWL和胰管清理不完全的预测因素。胰头孤立性结石、结石密度低、ESWL之前留置胰管支架、ESWL术前使用了胰泌素等是ESWL术后胰管清理成功的预测因素。ESWL术后戒烟可减少镇静剂和重复ERCP的需要，而酗酒与外分泌和内分泌功能不全的风险增加有关，可见生活方式干预对CP患者的重要性。与疼痛不同的是，胰管清理对外分泌和内分泌功能不全的作用尚不明确。研究发现，内镜治疗并没有正向影响胰腺功能，但胰管清理可潜在减缓外分泌和内分泌功能不全的进展。
ESWL严重并发症不常见，最常见不良事件是术后胰腺炎，发生率约4%。ESWL禁忌证包括无法纠正的凝血障碍、妊娠以及震波路径上有骨头、钙化血管或肺组织。
胰管镜辅助碎石术
胰管镜辅助激光或液电碎石术（LL或EHL）是新兴的用于粉碎胰管大结石的技术。最新研究报道技术成功率和总体碎石成功率可分别达91.2%和85.8%，单次操作的碎石和胰管清理成功率可达62%。提示胰管镜引导下治疗可作为ESWL的有效替代。
随着新型单人操作胆道镜（SpyGlass）的上市，将可能增加管内碎石术的使用，研究报道数字化胰管镜辅助碎石术完全胰管清理成功率可达90%。
两项系统综述证实了经口胰管镜（POP）的安全性。总体上，EHL和LL的不良事件发生率分别为11.2%和13.1%。最常见不良事件是ERCP术后胰腺炎（7%）、疼痛（4.7%）、穿孔（4.3%）和出血（3.4%）。
POP引导下碎石术的潜在优势是：允许直接可视化目标结石，减少胆管损伤；可发现影像学上漏掉的可透过射线的结石；碎石术后可确认胆管清理情况。缺点包括技术经验要求、额外的费用和需要扩张胰管以允许胰管镜插入，近端有狭窄的以及胰管解剖结构不理想（α环、ansapancreatica变异）的结石可能很难定位。关于POP的大部分研究都是回顾性的，样本量小，缺少比较组。尽管最近有一项系统综述显示POP的胰管清理成功率（43%~%vs.59%~80%）和不良事件与ESWL相当，但缺少随机比较研究。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）建议胰管镜引导下碎石术可考虑用于无ESWL条件或ESWL术后未被粉碎的结石。
内镜治疗胰管狭窄
显性胰管狭窄定义为胰管显著狭窄伴上游扩张（≥6mm），造影剂不能越过6F粗的导管流出。对于胰管狭窄患者，应进行增强CT断层成像或MRCP以明确胰管狭窄的长度和位置，并排除胰腺恶性病变。
胰管狭窄的内镜治疗包括胰管括约肌切开术、使用球囊或探条进行狭窄扩张以及单根或多根塑料支架置入术。塑料支架的尺寸和数量取决于狭窄的程度和上游胰管的口径。对于有效的应答者，在移除支架前，内镜治疗应持续至少1年。期间，可定期（如每6个月）更换支架，或按需更换，如支架在位时疼痛复发。早期对内镜治疗即应答者可能长期也能维持获益，将近三分之二的患者可获得长期的疼痛缓解。对于有症状的伴有持续狭窄的患者，治疗选择包括放置多根塑料支架（MPS）或全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）和外科手术。需要注意的是，疼痛缓解和胰管狭窄的解除并不完全对等，双支架的治疗成功率并不高于单根支架，胰管狭窄的部分解除也可能获得完全的疼痛缓解，而且不需要进一步的内镜治疗直到症状复发。
难治性胰管狭窄
难治性胰管狭窄定义为单次胰管支架留置1年后仍持续或复发的显性狭窄。常规治疗如留置一根塑料支架可能对大部分狭窄无效。难治性胰管狭窄的内镜治疗选择包括小探头超声内镜（MPS）或全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）。MPS的主要缺点是需要多次内镜治疗及其带来的相关问题。
近年来，FCSEMS和生物可降解支架被用于难治性胰管狭窄并取得不错效果。FCSEMS可发生移位，抗移位的支架设计应用而生。研究报道FCSEMS的临床成功率在50%~%，差异可能来源于支架的设计、留置时间和随访时间长短。FCSEMS较MPS的主要优势是降低了需要内镜操作的次数，再干预率低，但目前尚不能得出金属支架优于塑料支架的结论。在推荐FCSEMS常规用于难治性胰管狭窄之前，最佳的支架留置时间、新生狭窄的形成和支架移位等问题尚需要解决。
FCSEMS相关不良事件包括疼痛、支架移位、新生胰管狭窄、胰腺炎、胆汁淤积和胆管炎。如果留置大口径支架的话疼痛会尤其严重，因此一些专家提议使用小口径（6mm）支架以降低使用大支架（8或10mm）造成的组织损伤和新生狭窄形成。
内镜治疗VS.外科手术
有随机对照试验比较了内镜和外科手术治疗梗阻性CP的效果，总体上认为外科手术在患者疼痛缓解方面优于内镜治疗，但外科手术也存在发病率和费用高的问题。合适病例的选择是首要的，对于多灶性胰管狭窄和弥漫性结石负荷的病例，内镜治疗的效果当然不优于外科手术。因此，选择内镜治疗还是外科手术应个体化。内镜治疗作为微创的初始治疗，可用于具有良好长期预后的正向预测因素的病例。而早期外科手术可考虑用于不适合内镜下治疗和对内镜治疗效果不理想的病例。
内镜治疗CP相关的并发症
CP与多种并发症相关，包括胆管狭窄、假性囊肿、胰漏和假性动脉瘤，其中大部分并发症可由内镜治疗。
良性胆管狭窄
胆管狭窄（BS）在CP患者的发生率为10%~15%。与其他病因导致的BS相比，CP相关BS由于胰管周围纤维化和钙化对内镜治疗尤为抵抗，单根塑料支架仅对约25%患者有效，此类病例首选同时或序贯放置MPS，成功率在44%~92%不等。尽可能多地放置塑料支架，并每3个月更换，至少维持1年。延长支架更换间隔（＞6个月）也可能是一个安全的选择，好处是减少了内镜干预的次数。
FCSEMS是MPS的一个有效的替代选择，内镜下治疗的需求次数更少。与留置支架3~6个月相比，延长留置时间可获得更好的结果。重度CP和较长的狭窄长度是狭窄复发的独立预测因素。
MPS与FCSEM治疗CP相关BS的效果具有可比性。因此，支架的选择主要基于现有的专业知识和患者的依从性。
假性囊肿，胰漏和胰管中断
约三分之一的CP患者可发生假性囊肿。与急性胰腺炎相关的液体积聚不同，较高比例CP患者的胰管与假性囊肿是明显连通的。因此，CP相关的假性囊肿，由于胰外瘘的风险高，通常避免经皮引流。对于这些病例，最好使用塑料或专门的金属支架进行EUS引导下的跨壁引流。或者，对于与胰管相通的小（5cm）假性囊肿，可以进行内镜下经乳头引流。CP相关腹水和胸腔积液的处理包括放置经乳头塑料支架以桥接胰管渗漏。
EUS在CP中的作用
EUS已成为CP的重要诊断和治疗工具。EUS的用途是多方面的，包括引流假性囊肿、处理疼痛和血管并发症（胃静脉曲张和假性动脉瘤）、排除胰腺肿瘤以及ERCP失败的胰胆管引流。
EUS引导下的胰管引流术是一种微创的手术替代方法，可用于因手术改变解剖结构或其他原因导致胰管插管失败的病例。EUS引导下的顺行胰管引流或胰胃吻合术是手术改变解剖结构病例的一种选择。内镜下可接近乳头的病例可考虑EUS引导下的会师术。会师辅助ERP的优点是可允许放置跨乳头的支架。然而，这项技术需要导丝通过固有乳头，这在紧密狭窄、梗阻性结石和胰管离断的病例中可能很困难。研究报道的EUS引导下顺行胰管引流的技术和临床成功率分别为89%和87%，不良事件（12%）包括腹痛、出血、胰腺炎、假性囊肿和穿孔。
EUS引导下腹腔神经丛阻滞是在腹腔神经丛区域注射局部麻醉剂（如布比卡因）和类固醇（曲安奈德）。约三分之二的患者（25%~96%）可获得3~6个月的疼痛缓解期。虽然有效，但疼痛缓解通常会在几个月后消退。对于这样的病例，可以重复EUS引导下腹腔神经丛阻滞，特别是如果最初的注射是有效的话。
EUS是治疗CP相关血管并发症（包括胃静脉曲张和动脉假性动脉瘤）的有效方法。然而，对于这些适应证，尤其是假性动脉瘤，在提倡内镜治疗前，需要进行大规模的前瞻性试验。
总结
CP的内镜治疗不仅限于胰管结石和狭窄的处理，还包括相关的并发症。然而，应该强调的是，内镜治疗只是CP管理的一个方面。生活方式干预如戒烟和戒酒、药物和非药物治疗的作用不能被低估。第一步也是最重要的一步是评估内镜治疗的适用性。治疗胰管大结石的方法包括ESWL或胰管镜辅助碎石术。对于胰管狭窄病例，阶梯式的方法似乎是合理的，包括对单根支架反应不佳的病例递增式放置MPS。
另一方面，CP相关BS是内镜特别难治的，因此推荐预先使用MPS或FCSEMS。必须认识到内镜治疗的局限性。在CP疾病谱中，内镜治疗的适用性并不相同，应在病程早期将推测的应答不佳者转诊外科手术治疗。最新证据表明早期外科手术可获益，内镜第一的说法被质疑，因此，应根据患者的喜好、可用资源和专业知识作出适合的决定。
参考文献：NabiZandLakhtakiaS.Endoscopicmanagementofchronicpancreatitis.DigestiveEndoscopy,,doi:10./den.
刘枫
主任医师教授
同济医院消化内镜中心主任
消化科副主任结直肠肿瘤中心常务副主任
中国抗癌协会肿瘤内镜专委会常委
中国临床肿瘤协会微创外科专委会常委
中华医学会消化内镜分会隧道内镜协作组委员
中华医学会消化分会微创介入协作组委员
中华医学会消化分会食管协作组委员
上海市医学会消化内镜分会委员
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作者：李家速、刘枫
来源：EndoNews内镜新知
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