刘云涛 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4349554.html近日，医哥所在的上海医院普外科收治了一个有意思的病例，拿出来和大家分享一下。
首先就是，就医的经历非常曲折。
患者L女士自诉既往有胆囊结石胆囊炎的发作史，曾经在数年前，每到春季会发作几次，近两三年没有发作。
周一的早晨，L女士出现了上腹部的隐痛，当时的疼痛并不重，考虑到自己的既往史和近期有油腻饮食和喝酒的经历，未予以足够重视。
到了周二的早晨，疼痛开始变得很剧烈，用L女士的话说“整个肚子都抽着疼”。到了这个时候，L女士开始找药吃了，护胃的药、利胆的药胡乱吃了几种。然后虔诚佛教徒的她，这个时候开始诵经文驱邪了。并且还顺手po了朋友圈。
熬到周三的早晨，L女士自觉症状比周二略有缓解，但仍然是翻身就疼。看来诵经是有了一点效果的。
就在这个时候，一位老友打来了电话，询问她身体状况医院！
“她跟我说，做了一个梦，看见我往一个小黑屋子里去了，拼命想伸手拽我，然后就吓醒了！”
L女士最后还是听了老友的建议，医院就诊。
急诊的验血结果白细胞1.1万，中性粒细胞80%，光看指标似乎炎症并不是特别厉害，但是医生的查体发现肌卫明显，局部有腹膜炎的体征。同时患者本身有糖尿病，血糖19，遂急诊收治入院治疗。
CT结果出来以后，普外科主任医师张辉表示，关于这个患者的诊断是存在疑点的。
从CT来看，胆囊结石、胆囊炎存在，但是腹腔里大量的渗出，似乎与胆囊的炎症严重程度不符合，同时渗出液体集中在胆囊和十二指肠之间，甚至流到胰腺的后方。
张辉主任表示：“当时我们考虑的情况，第一是要排除胆源性胰腺炎的可能性。”
胆囊结石、胆总管结石，都是可能引起急性胰腺炎发作的重要致病因素。急性胰腺炎起病急，病程重，且治疗方式不同于急性胆囊炎和急性胆管炎——急性胰腺炎是手术的禁忌症！所以遇到急性胆囊炎发作、急性胆管炎发作，和不少不明原因的急腹症（尤其是需要急诊手术探查的），排除急性胰腺炎是很重要的一个步骤。
方法也很简单，急查血尿淀粉酶。
L女士的血尿淀粉酶正常，基本排除急性胰腺炎。
张辉主任：“除了急性胰腺炎，我们的诊断就主要考虑急性胆囊炎，和治疗方案的选择。”
胆囊结石合并急性胆囊炎的治疗方式原则上是这样，发病早期的急性胆囊炎（72小时内）建议急症行腹腔镜下胆囊切除术（即老百姓口中的“微创手术”），因为在这个时间段内，胆囊炎症尚轻，轻度的组织水肿尚且不足以影响胆囊手术的顺利进行。
而三天以上的急性胆囊炎，由于组织进入了血肿期，周围组织的正常解剖结构界限开始模糊，无论是微创手术还是开腹手术，难度都大，同时患者受到的创伤也大，手术并发症的发生概率明显升高。所以这个阶段建议保守治疗。3个月后再考虑微创手术治疗。
当然也有例外，如果胆囊炎症重，怀疑坏疽或者穿孔的情况下，即使过了3天，也应该积极手术探查。
在这个病例上，张辉主任就考虑不能排除穿孔的可能性。因为患者的腹膜炎体征和CT显示腹腔内大量的渗出。因此急诊为患者安排了腹腔镜的探查手术。
腹腔镜设备进入腹腔后，首先映入眼帘的就是大量的腹腔内浓性渗出液体！将这个化脓的胆囊挑起来以后，真凶终于水落石出！
患者的十二指肠上有一个溃疡灶，穿孔了。
一般十二指肠溃疡穿孔会疼痛剧烈，引起弥漫性腹膜炎，严重者可以出现休克。
但这个病例确实很特别。患者胆囊较大，有一部分是垂在十二指肠表面，而患者穿孔的位置正好在这个接触面，渗出肠内容物的同时，炎症的刺激又导致了相邻的胆囊组织产生了继发性的炎症。
好在，手术还算顺利。
术后追问患者病史，L女士表示自己之前没有过任何消化性溃疡的症状。同时，自己在周二腹痛突医院就诊的原因是——想硬抗过去，因为周末已经预定了去迪拜旅行！
“还好你没有硬扛着去迪拜，虽然穿孔灶暂时是闭合了，但是腹腔里有四五百毫升的浓性渗液，加上你本身有糖尿病，一活动完全可能继发严重的感染。如果跑到迪拜再胡吃海塞一下，溃疡穿孔灶把食物送进腹腔就真的有生命危险了。”
“是啊是啊！迪拜的医疗条件是好，但我一个游客还不知道约的上约不上，就算约上了，没有医疗保险，在迪拜开个刀估计我也是要倾家荡产了。”
这个病例给我们几点体会和思考值得注意。
1.常成年人，突发的腹部疼痛超过6小时不缓解，就应该警惕外科急腹症的可能性。
2.不是简单的1+1=2这么简单，老革命也会碰到新问题，不要被自己的既往经验所迷惑，及时就诊，让专业的医生判断。
3.该保守保守，该手术手术，相信医生的判断。医生的判断是纯粹基于病情的考虑，不要被旅行工作家事等情况耽误病情的治疗。
病床上，插着胃管和两根腹腔引流管的L女士问我：“我是不是很傻？肠子都穿孔了还在念经？”
我回答她：“有信仰是一件幸福的事情。虽然我是一个坚定的无神论者，但是我的外婆是很虔诚的佛教信徒，她生病该吃药吃药该看病看病，从来不会因为自己去烧过香而改变。你信仰的佛陀神明应该是指引你勇敢向前的明灯，不应该是你逃避医学治疗的借口。当然，你也不用太失落，因为你的虔诚，在你痴愚迷惘的时刻，你的佛还是通过了你的朋友及时点醒了你。你又怎么知道你和我们医生的缘分，不是佛已经安排好了的呢？”
虽然我是一个无神论者，但是我相信：不管用什么样的方式，帮助他人，是最好的修行。（供稿：我是医哥Dr姚；ID：doctor-yige）
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最后，我还想提醒大家，健康人生拒绝悲剧，请长按
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